様式第17号(第15条関係)
弁明通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　様

印　　　　

　　　　　　　　　　の規定に基づき、次のとおり文書(口頭)により弁明の機会を付与しますので、弁明書を提出(出頭)されるよう通知します。	
	弁明の件名　　　			
	(弁明の期日)　	(＊口頭により弁明の機会を付与する場合のみ記載)		
	(弁明の場所)　	(＊口頭により弁明の機会を付与する場合のみ記載)		
	予定される不利益処分の内容　　　			
	根拠法令及び条項			
	弁明書の提出先及び提出期限　　　	(＊口頭による弁明の機会付与の場合記載不要)
		
	不利益処分の原因となる事実　　　			
	連絡・紹介先　　	(名称)
(所在地)
(電話番号)		
注)　1　代理人を出頭させようとするときは、「代理人選任届出書」により、代理権を証する書面を弁明の期日までに提出してください。
　　 2　やむを得ない理由により弁明の期日を変更したいときは、　　月　　日までに申し出てください。