様式第11号(第10条関係)
提出物目録(受領書)

年　　月　　日	
　峡東地域広域水道企業団行政手続条例	行政手続法　第20条第2項、第21条第1項、第
　　　　　　第20条第2項、第21条第1項、第	
29条第2項
27条第2項	の規定により提出者が提出した下記目録の証拠書類等を受領しました。	
印　　　	
	聴聞
弁明	の件名			
	提出者	住所			
		氏名			
	提出を受けた年月日			
	目録		
	番号	標目	数量	所有者の住所及び氏名	備考		
							
	取扱者	　　　　職名　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　印		
　上記目録の証拠書類等の返還を受け、受領しました。
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　
注)　1　提出した証拠書類等の返還を受けようとするときは、この書類を持参すること。
　　 2　不要の文字は、横二本線で消すこと。