様式第3号(第4条及び第15条関係)
聴聞期日
弁明日時	変更申出書	
年　　月　　日

　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　	
　　年　　月　　日付けで通知を受けた	聴聞期日
弁明日時	については、次のとおり変更を申	
し出ます。	
1	聴聞
弁明	の件名	
2　通知を受けた	聴聞
弁明	の期日　　　　　年　　月　　日　　時　　分から	
3　変更を希望する	聴聞
弁明	の期日　　　　年　　月　　日　　時　　分から	
4　変更を希望する理由	
注)不要の文字は、横二本線で消すこと。