様式第2号(法第16条、第17条及び第31条並びに条例第16条、第17条及び第29条関係)
代理人	選任
資格喪失	届出書	
年　　月　　日

　　　　　　　　様

印　　　	
　　年　　月　　日付け　第　　号により通知のあった	聴聞
弁明の機会の付与について	
　は、次の者が代理人の資格を	有することを証明します。
失ったので届け出ます。	
	聴聞
弁明	件名			
	住所			
	氏名			
	当事者又は参加人との関係			
注)　1　代理人の資格を証明する場合には、当事者(不利益処分の名あて人となるべき者)又は参加人(聴聞手続に参加する者)が代理人に対して当事者又は参加人のために聴聞(又は弁明の機会の付与)に関する一切の行為をすることを委任する旨明示した書面を併せて提出すること。
　　 2　不要の文字は、横二本線で消すこと。